Ellen Bøhmer, kardiolog på Lillehammer sykehus og investigator i TRANSITION-studien

 

TRANSITION var en studie som undersøkte oppstart av sakubitril/valsartan på HFrEF pasienter før vs. etter utskrivelse fra sykehus1. Intensjonen med studien var å vurdere tolerabilitet og optimalt tidspunkt for oppstart av sakubitril/valsartan. 

 

Resultatet av TRANSITION-studien må sees i sammenheng med resultatene fra PARADIGM-HF, som var den avgjørende studien for å dokumentere effekt og sikkerhet av kombinasjonen valsartan og sakubitril2. PARADIGM-HF var en dobbelt blindet studie med 8442 hjertesviktpasienter der sakubitril/ valsartan 97mg/103 mg x 2 ble sammenlignet med enalapril 10 mg x 2. Studien ble stoppet tidlig pga. en overbevisende positiv effekt av sakubitril/valsartan, og ved avslutning var det 20% relativ risikoreduksjon for det primære endepunktet kardiovaskulær død eller sykehus-innleggelse for hjertesvikt (HR = 0,80 (95% CI 0,73 - 0,87), P<0,001). De absolutte tall var 21,8% vs. 26,5%. De hyppigst rapporterte bivirkningene under behandling med sakubitril/valsartan var hypotensjon, redusert nyrefunksjon og hyperkalemi. På bakgrunn av studien ble sakubitril/valsartan godkjent til klinisk bruk og kom etter hvert på blå resept. 

 

I PARADIGM-HF studien inkluderte man utelukkende polikliniske pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon. Dette antas å være en mer stabil populasjon enn pasienter innlagt på sykehus. Neste trinn var derfor å studere oppstart hos pasienter innlagt på sykehus med akutt hjertesvikt samt å inkludere pasienter som ikke tidligere var behandlet med ACE-hemmer/angiotensin-reseptorblokker (ARB). Dette ble PIONEER- HF studien og TRANSITION-studien. PIONEER-HF studien randomiserte 881 pasienter innlagt med dekompensert hjertesvikt til enten sakubitril/valsartan eller enalapril3. Det primære endepunkt var reduksjon i NT-proBNP, og studien viste at behandling med sakubitril/valsartan førte til en større reduksjon av NT-proBNP etter 8 uker sammenlignet med enalapril (HR = 0,71 (95% CI 0,63 - 0,80), P<0,001). Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene på de prespesifiserte sikkerhets- parameterne. Konklusjonen var at oppstart av sakubitril/valsartan under innleggelse for dekompensert hjertesvikt var like trygt som oppstart av enalapril. 

 

PIONEER-HF viste også at pasienter som fikk sakubitril/valsartan på sykehuset hadde lavere risiko for kardiovaskulær død eller reinnleggelse pga. hjertesvikt enn de som fikk enalapril i løpet av den 8 uker lange oppfølgingsperioden (9,2% vs. 15,2%; HR 0,58; 95% CI 0,39, 0,87) (3). Dette var et eksplorativt klinisk endepunkt i studien. Resultatet av en 4 uker open-label forlengelse av PIONEER-HF studien ble publisert i år. Den viste at pasienter som byttet fra enalapril til sakubitril/valsartan etter 8 uker fikk en tilsvarende reduksjon i NT-proBNP som de som fikk sakubitril/valsartan på sykehuset, men at de fortsatt hadde høyere risiko for kardiovaskulær død eller reinnleggelse pga. hjertesvikt enn de som startet behandlingen med sakubitril/valsartan på sykehuset (13,0% vs. 18,1%; HR 0,69; 95% CI 0,49-0,97; P = 0,032 for hele 12 ukers perioden)4. 

  

Intensjonen med TRANSITION-studien var å undersøke om tolerabiliteten for sakubitril/valsartan var like god ved oppstart under sykehusoppholdet som ved et senere poliklinisk besøk. Sentrale inklusjonskriterier var alder >18 år, dekompensert hjertesvikt som hoveddiagnose under oppholdet, NYHA funksjonsklasse II-IV, systolisk BT ≥ 100 mm Hg og EF ≤40%. Pasienten måtte være stabilisert før oppstart hvilket innebar bare peroral medikasjon og adekvat blodtrykk. Her fikk alle sakubitril/valsartan og randomiseringen 1:1 gjaldt oppstart før eller etter utskrivelse. 

 

Pasientene ble stratifisert på bakgrunn av eventuell tidligere bruk av RAS-hemmer. Det primære endepunktet var andel pasienter som oppnådde måldosen (97mg/103 mg x 2) etter 10 uker. Majoriteten startet med laveste dose 24mg/26 mg og rundt halvparten oppnådde måldosen 97mg/103mg. Det var ingen forskjell mellom gruppene på andelen som oppnådde måldosen (RRR = 0,90 (95% CI 0,79 - 1,02), P = 0,099). Høyere systolisk blodtrykk og bevart nyrefunksjon var sterkt korrelert med oppnåelse av måldosen. Insidens av hypotensjon, hyperkalemi og redusert nyrefunksjon var henholdsvis 11,1%, 11,3% og 4,1%. Dette samsvarer med det man så i PARADIGM-HF studien, som hadde lengre oppfølgingsperiode. 

 

En begrensning ved studien er at den kan fremstå underdimensjonert og at det ble liten forskjell mellom de to gruppene med tanke på tid til oppstart, da median tid for oppstart var henholdsvis dagen før og dagen etter utskrivelse. Den viste imidlertid at hos stabiliserte hjertesviktpasienter med systolisk BT ≥120 mm Hg og bevart nyrefunksjon er det svært sannsynlig at man kan oppnå måldosen i løpet av 10 uker. Med denne studien foreligger dokumentasjon for oppstart med sakubitril/valsartan også hos inneliggende pasienter. 

 

I konsensusdokumentet “Clinical practice update on heart failure 2019” gjengis kunnskap tilkommet etter publisering av ESC-guidelines om hjertesvikt i 20165. Sakubitril/valsartan anbefales som erstatning for ACE-hemmer/ARB for å redusere risiko for død og hospitalisering hos polikliniske pasienter med HFrEF som er symptomatiske til tross for behandling med RAS hemmer, betablokker og mineralkortikoid-antagonist. Med hensyn til å starte på inneliggende pasienter med dekompensert eller nyoppstått hjertesvikt brukes begrepet «may be considered». Argumentet for å starte på inneliggende pasienter er at dette vil kunne gi en raskere vei til måldoser enn om man skal vente på poliklinisk oppfølging eller gå via ACE-hemmer/ARB. 

 

For å støtte allmennpraktiserende leger som skal følge opp pasienten etter utskrivelse er det viktig å gjøre klart i poliklinisk notat/epikrise at sakubitril/valsartan erstatter ACE-hemmer/ARB. Pasienten skal ha en 36 timers pause mellom siste dose ACE-hemmer og første dose sakubitril/valsartan for å unngå risikoen for angioødem. Kravene til blå resept er redusert ejeksjonsfraksjon (mindre eller lik 35%) og tidligere behandling med betablokker og ACE-hemmer eller ARB. 

 

TRANSITION-studien og PIONEER-HF studien støtter oppstart av sakubitril/valsartan hos inneliggende HFrEF pasienter som er stabilisert etter en episode med akutt hjertesvikt. Studiene komplementerer PARADIGM-HF studien og gir viktig tilleggsdokumentasjon om bruk av sakubitril/valsartan i klinisk praksis. 

 


 

Referanser
  1. Wachter R, Senni M, Belolavek J, et al. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J of Heart Fail 2019;21:998-1007.
  2. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004.
  3. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019;380:539-548.
  4. DeVore AD, Braunwald E, Morrow DA, et al. Initiation of Angiotensin-Neprilysin Inhibition After Acute Decompensated Heart Failure: Secondary Analysis of the Open-label Extension of the PIONEER-HF Trial. JAMA Cardiol 2020; 5: 202-207
  5. Seferovic PM, Ponikowski P, Anker SD, et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Doi: 10.1002/ejhf.1531
Rating: 
No votes yet
NO2010275084
×

Medical Information Request

×

Ask Speakers