Oppstart av Entresto hos HFrEF pasienter innlagt på sykehus med akutt hjertesvikt

ESC guidelines anbefaler sakubitril/valsartan som erstatning for ACE- hemmer/ARB for å redusere risiko for død og hospitalisering hos pasienter med HFrEF som er symptomatiske til tross for behandling med RAS hemmer, betablokker og mineralkortikoidantagonist.¹ Bakgrunnen for anbefalingen er PARADIGM-HF studien.

Se animasjonsfilmen "Optimalisere hjertesviktbehandlingen ved en sykehusinnleggelse" her:

PARADIGM-HF er en dobbelt blindet studie med 8442 hjertesviktpasienter der sakubitril/valsartan 97mg/103 mg x 2 ble sammenlignet med enalapril 10 mg x 2. Studien ble stoppet tidlig pga. en overbevisende positiv effekt av sakubitril/valsartan og ved studieslutt var det 20% relativ risikoreduksjon for det primære endepunktet kardiovaskulær død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt (HR = 0,80 (95% CI 0,73 - 0,87), P<0,001). Absolutte tall var 21,8% vs 26,5%. De mest vanlige rapporterte bivirkningene under behandling med sakubitril/valsartan var hypotensjon, redusert nyrefunksjon og hyperkalemi.² På bakgrunn av denne studien ble sakubitril /valsartan godkjent til klinisk bruk hos HFrEF pasienter.

I PARADIGM-HF studien inkluderte man utelukkende polikliniske pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon. Dette antas å være en mer stabil populasjon enn pasienter innlagt på sykehus. Neste trinn ble derfor å studere oppstart hos pasienter innlagt på sykehus med akutt hjertesvikt samt å inkludere pasienter som ikke tidligere var behandlet med ACE-hemmer/angiotensin- reseptorblokker (ARB).

PIONEER-HF studien randomiserte 881 pasienter innlagt med dekompensert hjertesvikt til enten sakubitril/valsartan eller enalapril.³ Det primære endepunkt var reduksjon i NT-proBNP og studien viste at behandling med sakubitril/valsartan førte til en større reduksjon av NT-proBNP etter 8 uker sammenlignet med enalapril (HR = 0,71 (95% CI 0,63 -0,80), P<0,001).

Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene på de prespesifiserte sikkerhetsparameterne.

Konklusjonen var at oppstart av sakubitril/valsartan under innleggelse for dekompensert hjertesvikt var like trygt som oppstart av enalapril.

TRANSITION studien undersøkte om tolerabiliteten for sakubitril /valsartan var like god ved oppstart under et sykehusopphold som ved et senere poliklinisk besøk.⁴ Sentrale inklusjonskriterier var alder >18 år, dekompensert hjertesvikt som hoveddiagnose under oppholdet, NYHA funksjonsklasse II-IV, systolisk BT ≥ 100 mm Hg og EF ≤40%. Pasientene måtte være stabilisert før oppstart hvilket innebar bare peroral medikasjon og adekvat blodtrykk. Her fikk alle sakubitril/valsartan og randomiseringen 1:1 gjaldt oppstart før eller etter utskrivelse. Pasientene ble stratifisert på bakgrunn av eventuell tidligere bruk av RAS-hemmer.

Det primære endepunktet var andel pasienter som oppnådde måldosen (97mg/103 mg x 2) etter 10 uker. Majoriteten startet med laveste dose 24mg/26 mg og rundt halvparten oppnådde måldosen 97mg/103mg. Det var ingen forskjell mellom gruppene på andelen som oppnådde måldosen (RRR = 0,90 (95% CI 0,79 - 1,02), P = 0,099). Høyere systolisk blodtrykk og bevart nyrefunksjon var sterkt korrelert med oppnåelse av måldosen. Insidens av hypotensjon, hyperkalemi og redusert nyrefunksjon var henholdsvis 11.1%, 11.3% og 4.1%. Dette samsvarer med det man så i PARADIGM-HF studien, som hadde lengre oppfølgingsperiode.

Med denne studien foreligger dokumentasjon på at sakubitril/valsartan kan trygt initieres rett etter stabilisering av dekompensert hjertesvikt og at pasientene svært sannsynlig vil oppnå måldose av sakubitril/valsartan i løpet av 10 uker.
 

Oppsummering

PIONEER-HF og TRANSITION studiene støtter oppstart av sakubitril/valsartan hos inneliggende HFrEF pasienter som er stabilisert etter en episode med akutt hjertesvikt. Studiene komplementerer PARADIGM-HF studien og gir viktig tilleggsdokumentasjon om bruk av sakubitril/valsartan i klinisk praksis.

Refusjonsberettiget bruk se www.legemiddelsok.no

Referanser

1. McDonagh T. A. Metra M., Adamo M., et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chonic heart failure. European Heart Journal (2021) 00, 1_128. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368 

2. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004.

3. Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019;380:539-548.

4. Wachter R, Senni M, Belolavek J, et al. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J of Heart Fail 2019;21:998-1007.