ESC guidelines anbefaler sakubitril/valsartan som erstatning for ACE- hemmer/ARB for å redusere risiko for død og hospitalisering hos pasienter med HFrEF som er symptomatiske til tross for behandling med RAS hemmer, betablokker og mineralkortikoidantagonist.1 Bakgrunnen for anbefalingen er PARADIGM-HF studien.
Se animasjonsfilmen "Optimalisere hjertesviktbehandlingen ved en sykehusinnleggelse" her:
PARADIGM-HF er en dobbelt blindet studie med 8442 hjertesviktpasienter der sakubitril/valsartan 97mg/103 mg x 2 ble sammenlignet med enalapril 10 mg x 2. Studien ble stoppet tidlig pga. en overbevisende positiv effekt av sakubitril/valsartan og ved studieslutt var det 20% relativ risikoreduksjon for det primære endepunktet kardiovaskulær død eller sykehusinnleggelse for hjertesvikt (HR = 0,80 (95% CI 0,73 - 0,87), P<0,001). Absolutte tall var 21,8% vs 26,5%. De mest vanlige rapporterte bivirkningene under behandling med sakubitril/valsartan var hypotensjon, redusert nyrefunksjon og hyperkalemi.2 På bakgrunn av denne studien ble sakubitril /valsartan godkjent til klinisk bruk hos HFrEF pasienter.
I PARADIGM-HF studien inkluderte man utelukkende polikliniske pasienter med redusert ejeksjonsfraksjon. Dette antas å være en mer stabil populasjon enn pasienter innlagt på sykehus. Neste trinn ble derfor å studere oppstart hos pasienter innlagt på sykehus med akutt hjertesvikt samt å inkludere pasienter som ikke tidligere var behandlet med ACE-hemmer/angiotensin- reseptorblokker (ARB).
PIONEER-HF studien randomiserte 881 pasienter innlagt med dekompensert hjertesvikt til enten sakubitril/valsartan eller enalapril.3 Det primære endepunkt var reduksjon i NT-proBNP og studien viste at behandling med sakubitril/valsartan førte til en større reduksjon av NT-proBNP etter 8 uker sammenlignet med enalapril (HR = 0,71 (95% CI 0,63 -0,80), P<0,001).
Det var ingen signifikant forskjell mellom gruppene på de prespesifiserte sikkerhetsparameterne.
Konklusjonen var at oppstart av sakubitril/valsartan under innleggelse for dekompensert hjertesvikt var like trygt som oppstart av enalapril.
TRANSITION studien undersøkte om tolerabiliteten for sakubitril /valsartan var like god ved oppstart under et sykehusopphold som ved et senere poliklinisk besøk.4 Sentrale inklusjonskriterier var alder >18 år, dekompensert hjertesvikt som hoveddiagnose under oppholdet, NYHA funksjonsklasse II-IV, systolisk BT ≥ 100 mm Hg og EF ≤40%. Pasientene måtte være stabilisert før oppstart hvilket innebar bare peroral medikasjon og adekvat blodtrykk. Her fikk alle sakubitril/valsartan og randomiseringen 1:1 gjaldt oppstart før eller etter utskrivelse. Pasientene ble stratifisert på bakgrunn av eventuell tidligere bruk av RAS-hemmer.
Det primære endepunktet var andel pasienter som oppnådde måldosen (97mg/103 mg x 2) etter 10 uker. Majoriteten startet med laveste dose 24mg/26 mg og rundt halvparten oppnådde måldosen 97mg/103mg. Det var ingen forskjell mellom gruppene på andelen som oppnådde måldosen (RRR = 0,90 (95% CI 0,79 - 1,02), P = 0,099). Høyere systolisk blodtrykk og bevart nyrefunksjon var sterkt korrelert med oppnåelse av måldosen. Insidens av hypotensjon, hyperkalemi og redusert nyrefunksjon var henholdsvis 11.1%, 11.3% og 4.1%. Dette samsvarer med det man så i PARADIGM-HF studien, som hadde lengre oppfølgingsperiode.
Med denne studien foreligger dokumentasjon på at sakubitril/valsartan kan trygt initieres rett etter stabilisering av dekompensert hjertesvikt og at pasientene svært sannsynlig vil oppnå måldose av sakubitril/valsartan i løpet av 10 uker.
Oppsummering
PIONEER-HF og TRANSITION studiene støtter oppstart av sakubitril/valsartan hos inneliggende HFrEF pasienter som er stabilisert etter en episode med akutt hjertesvikt. Studiene komplementerer PARADIGM-HF studien og gir viktig tilleggsdokumentasjon om bruk av sakubitril/valsartan i klinisk praksis.
Refusjonsberettiget bruk se www.legemiddelsok.no
Referanser
-
McDonagh T. A. Metra M., Adamo M., et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chonic heart failure. European Heart Journal (2021) 00, 1_128. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368
-
McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993-1004.
-
Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2019;380:539-548.
-
Wachter R, Senni M, Belolavek J, et al. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J of Heart Fail 2019;21:998-1007.